リウマチ・膠原病科の診療内容

特色

中部ろうさい病院　リウマチ・膠原病科では、関節リウマチ、その他の膠原病（全身性エリテマトーデス、皮膚筋炎、強皮症、血管炎やシェーグレン症候群など）、痛風や骨粗しょう症をはじめ、原因がわからない発熱や体の痛みを幅広く診療しています。関節リウマチについては、より早期の診断や適切な治療方針決定により、普段の生活で関節リウマチという病気を意識せずに過ごせる「寛解」を目指す治療を心がけています。

多くの診療科と連携しながら診療を行っております

当院のリウマチ・膠原病科、腎臓内科では、同一の所属で双方の科を担当し、チームで診療にあたっています。薬物の代謝のほとんどは肝臓か腎臓で行われます。当科では腎臓の状態に合わせて薬剤調整を行い、より安全に治療を行うよう心がけています。膠原病自体で腎臓に障害が出ることがありますが、その際にも早期診断、早期治療を行うことが可能です。また、膠原病は全身疾患であるため、循環器内科、呼吸器内科、消化器内科、神経内科、糖尿病・内分泌科、眼科、皮膚科、整形外科、歯科口腔外科、耳鼻咽喉科をはじめとする多くの診療科と連携しながら診療を行っております。

院内外での勉強会の開催

関節リウマチやその他の膠原病ではステロイド・その他の免疫抑制剤による治療が必要な場合がありますが、副作用として結核などの感染症の懸念があります。また、感染症によって、発熱・関節炎や皮膚の症状、リウマチ因子や抗核抗体などが陽性になることがあるため、関節リウマチや膠原病の診断をするためには感染症の知識も重要です。そのため、当科では院内（毎週）・院外を対象とした感染症の勉強会を行い、関節リウマチや膠原病の診断のためにも、万が一の感染症に対しても、万全の体制を整えるべく努力しています。

当科では、東海地区の膠原病診療の発展に貢献したいと考え、2012年より年に1度、リウマチ膠原病科のスペシャリストの先生方のお力を借り、全国の膠原病科・総合診療科の医師を対象とした膠原病の勉強会（スプリングセミナー）を当院の講堂で開催しております。  関節の痛み、こわばり、体の痛みや原因のわからない症状があるとき、原因のわからない発熱がつづくとき、膠原病かもしれない・感染症かもしれない、と言われたら是非当科にご相談ください。

医療連携

愛知医科大学病院、大同病院、名古屋医療センター、名古屋徳洲会病院、日本赤十字社愛知医療センター名古屋第一病院、日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院、藤田医科大学 ばんたね病院、藤田医科大学病院（五十音順に記載）

認定・研究等

認定内容

• 日本リウマチ学会認定教育施設

リウマチ膠原病科 紹介・Q&A

Q1) 関節リウマチってどんな病気ですか？

A1)関節リウマチは、関節の中に存在する「滑膜」という組織が病気により増えてしまい、さらに炎症を起こすことで軟骨や骨が壊れる病気です。進行すると関節破壊がすすみ、関節の変形・脱臼・強直がおこり、関節機能が低下し、日常生活に支障をきたします。（図）

関節リウマチでは適切な治療が行われなかった場合、発症2年以内に70-80%の患者さんで骨びらん（骨の破壊の始まり）が出現するため、発症早期に治療を開始することが大変重要であることが分かってきています（発症早期では治療の反応も良いことがわかっています）。

関節リウマチの患者さんは、関節以外にも、肺、腎臓、眼、皮膚に症状が出たり（関節外症状）、動脈硬化や骨粗しょう症を合併する確率が高いこともわかっています。

関節リウマチの日本人の有病率は人口の約1%とされており、女性に多く（男女比は約1:3）、30～50歳が発病しやすい年齢とされていますが、これ以外の年齢でも発症することがあります。

関節リウマチは、典型的には手指や足趾などの小さな関節から関節の痛みが出る場合が多いです。高齢で発症される場合は、大きな関節から症状が出現し、症状が典型的でないため関節リウマチの診断まで時間がかかる場合もあり、早めに関節の専門家を受診することがすすめられます。

Q2) 関節リウマチの症状はどんなものがありますか？

A2)朝のこわばり（通常は30分以上持続する）や、関節痛・関節腫脹が主な症状です。症状のでやすい関節としては、手首、手の指、足の指が多く、左右対称性で、複数の関節に症状がでることが多いとされています。

関節以外の症状としては、皮膚の結節（リウマチ結節）、皮膚潰瘍、眼の充血・痛み（強膜炎・上強膜炎）、息切れや咳嗽（間質性肺炎）、手足のしびれ・脱力（末梢神経障害）などがでることがあります。

Q3) 関節リウマチの診断はどうやってするのですか？

A3)関節リウマチの診断は、以前は1987年にアメリカリウマチ学会で提唱された基準を使っていました。しかしこの基準では発症して早期の関節リウマチ患者さんが基準を満たさないことが問題とされていました（早期に診断・治療することが関節破壊を予防するために重要）。そのため、より発症早期の関節リウマチを診断・治療するために2010年に欧州リウマチ学会・アメリカリウマチ学会が合同で関節リウマチの分類基準を作成し、現在はこちらが広く使われています。

 病気の症状を伺うこと（問診）、関節を診る、触るなどの診察の所見、血液検査、レントゲン写真という従来の検査に加え、現在は当院でも採用している関節超音波（エコー）検査や、MRI検査も普及しており、より早期の関節リウマチの診断が可能となっています。

•  早期関節リウマチとは、一般的に症状が出てから6ヶ月以内のものを指します。さらに発症3ヶ月以内は、Window of opportunityと呼ばれ（それ以降の期間にくらべて）、より治療が効きやすく、関節リウマチの進行を止め、寛解を達成することができる重要な期間とされています。

関節超音波（エコー）検査とは、お腹や心臓のエコーと同じで、プローブを当てて関節の内部を評価します（参考図）

エコー画像：痛風性関節炎  関節液の増加（黒い部分）と石灰化（黒い部分の内部の白い点々）と血流の増加（下の画面の赤い部位）を認めています。

• 医療従事者向け補足：

• この新しい基準は以前のものと違い、進行してから出現することの多いX線レントゲン異常（骨びらんなど）や皮下結節（リウマトイド結節）といった項目がなくなり、新たにACPAや急性期反応物質が加わり、罹患関節数によって点数に重み付けがされたことでより早期の関節リウマチが分類可能となっています。

Q4) 関節リウマチの治療はどういうものがありますか？

A4)関節リウマチの治療は、この10年で大きく進歩しており、関節リウマチ患者さんの将来像は大きく変わってきています。

現在広く使用されている薬物治療の種類として、抗リウマチ薬（DMARDs）、非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDs）、ステロイド、生物学的製剤（点滴または皮下注射）、低分子分子標的治療薬（内服）があります。

従来用いられてきたDMARDsとよばれる抗リウマチ薬には、メトトレキサート、サラゾスルファピリジン、ブシラミン、イグラチモド、プログラフなどがあり、現在も広く使用されています。

NSAIDsは炎症・疼痛の改善効果はありますが、抗リウマチ治療の目標である関節破壊の抑制効果は乏しいとされています。病初期の、とても痛みが強いときにその症状を和らげる目的で使用されます。

ステロイドは関節の痛みの改善効果が中心と考えられていた薬剤です。加えて最近の研究では、病初期にDMARDsと組み合わせて使用すると早く痛みを取るだけではなく、将来の関節破壊を抑制する効果の報告が増えてきています。ただしステロイドだけでは関節破壊を抑制しきることは難しいです。

ステロイドの長期の使用では副作用（高血圧、糖尿病、高脂血症、感染症、骨粗しょう症、胃潰瘍、肥満、白内障・緑内障、動脈硬化など）が増加するため注意が必要です。

生物学的製剤、低分子分子標的治療薬と呼ばれる薬は、日本では2003年から使用されるようになり、現在多くの製剤が使えるようになりました。従来の治療でも治療が難しかった患者さんも、生物学的製剤、低分子分子標的治療薬により痛みがなく、日常生活に支障がない「寛解」といわれる状態を達成ことが可能となりました。ただし効果が高い一方で、従来のDMARDsやステロイドと同様かそれ以上に、結核をはじめとする感染症が副作用として起こることがありますので、それらを予防・早期発見するためにきめ細やかな診療が必要です。

関節リウマチの状態が悪いことも感染症に弱くなる原因であるため、治療のデメリット/メリットをふまえた、将来像を意識した治療を行っていくことが重要です。関節破壊が進行すると、薬物治療では関節の動きの改善は見込みづらくなります。その場合には整形外科の先生と連携して、関節の機能を維持・改善するための手術を行うことがあります。

このようにこの10年程で関節リウマチ治療は大きく変化してきています。新しい治療薬の登場に伴い、それぞれの薬剤の長所・短所を把握し、細かく調整し、さらには合併症の管理を行う、といった包括的な医療がこれからの関節リウマチ診療には重要であると考えます。是非専門家へご相談ください。

また当科では治験（医薬品の承認を得るための臨床試験）を積極的に行っています。治験に参加することで、海外で有効性・安全性が認められているものの日本でまだ使えない薬剤を使用する機会を得られます。

Q5)関節リウマチは遺伝しますか？

A5)関節リウマチの原因はまだわかっていない部分が多いですが、遺伝の要因と、環境の要因の二つが関わっているとされています。

親族（特に両親）に関節リウマチの方がいるといった遺伝的な背景をもった人に、環境要因（喫煙、歯周病、腸内細菌の変化など）が加わることで、免疫反応が起こり、関節リウマチを発症するとされています。

つまり親族に関節リウマチ患者さんがいる場合で、関節リウマチ発症が心配だ、という方は、より禁煙、歯周病予防をしっかり行うことが予防に重要であると考えます。

Q6) 朝起きた時に手がこわばって指が痛いのですが、関節リウマチでしょうか？

 A6)必ずしも関節リウマチとは限りませんが、関節リウマチの可能性もあります。朝のこわばり、手指の関節痛は関節リウマチでもみられますが、その他にも変形性関節症、ウイルス感染に伴う関節炎、その他の膠原病などさまざまな原因で起こることがあります。

採血（血液検査）、レントゲンに加えて最近では関節超音波（関節エコー）が診断に有効とわかってきています。診察に加えて、これらの検査を行うことで関節リウマチと、それ以外の病気を区別することになりますが、最初の診察時点では診断がつかず、その後時間が経過してようやく診断がつく、ということも実際にはあります。

Q7) 健診でリウマチ因子が陽性と言われましたが、関節リウマチでしょうか？

A7)リウマチ因子は関節リウマチ患者さんの約70%（発症早期ではもっと少ない）で陽性になるとされます。

しかし関節リウマチ以外にもシェーグレン症候群を始めとするその他の膠原病や、感染症、肺疾患や肝疾患の方でも陽性になりますし、さらには健常人の8%（高齢者では最大25%）の方で陽性になります。

そのためリウマチ因子陽性だけでは関節リウマチとは言えず、診断には症状と他の検査が必要となります。最近はより関節リウマチに特徴的とされている抗CCP抗体という血液検査が出来るようになりました。（ただし発症早期にはすべての患者さんで陽性になるものではありません。関節リウマチ患者さんの約70%でのみ陽性になるという報告もあります）。

当院での関節リウマチへの取り組み

「生活の中で病気を感じない」を目標に、診療に取り組んでいます。

そのためには、変形が起こらないよう、機能障害が起こらないように早い段階で関節の炎症を取る必要があります。痛みや腫れがない日常生活をおくるために、早期に正しく診断し、薬の効果が高いと言われている期間に投薬治療を開始しています。また、必要な薬剤を適切に使用し、安全に続けられるよう評価を行っています。

初診時に、関節痛の患者さんの病歴（病気の発症や家族歴など）をまず問診します。おたずねする項目は多いですが、リウマチとよく似た病気でないかどうかを考えるために必要な項目につき、それぞれ質問をします。

身体の診察をさせていただき、関節の状態を評価します。診察室の超音波の機材を用い、必要に応じ関節超音波検査を行います。（当日の外来の状況により、問診を行う医師と関節超音波検査を行う医師が異なる場合があります）

血液検査とレントゲン検査を行い、関節リウマチかどうかの評価と、関節リウマチと間違えやすい病気の除外を行います。

生物学的製剤が必要な方に安心して生物学的製剤を使用していただくため、感染症予防の薬剤や結核のスクリーニングなどを最適に行えるよう取り組んでいます。

Q8) 膠原病って何ですか？

A8)膠原病とは、真皮、靭帯、腱、軟骨、骨を構成する蛋白であるコラーゲンに炎症を生じる様々な疾患の総称です。

膠原病に共通することとして、全身性炎症（発熱、体重減少、倦怠感）、多臓器疾患（皮膚、関節、腎臓、肺、心臓、神経、筋肉など）、寛解と再燃を繰り返す慢性疾患であること、自己免疫が関与すること、遺伝的要因と環境要因が関与すること、が挙げられます。

 全身性エリテマトーデス、全身性強皮症、皮膚筋炎・多発筋炎、シェーグレン症候群、血管炎症候群（結節性多発動脈炎、顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症、高安病、巨細胞性動脈炎など）、ベーチェット病、成人発症スティル病、抗リン脂質抗体症候群など様々な疾患が含まれます（図）。

膠原病はこれら様々な疾患の総称であり、一つの疾患でも軽症のものから重篤な臓器障害を引き起こすものまで症状は様々です。治療にはステロイドやその他の免疫抑制薬が使用されることもありますが、疾患によって、さらに一つの疾患でも重症度によって治療内容は大きく変わります。

Q9) 痛風はどういった病気ですか？

A9)痛風は、関節の中で尿酸が固まって尿酸結晶となり、それに対して炎症がおこる、関節炎を主な症状とした病気です。血液中の尿酸濃度が高くなり、7.0mg/dlを超えると高尿酸血症となります。その状態が続くと痛風発作とよばれる関節炎が起こります。痛風患者さんは、肥満、高血圧、高脂血症、糖尿病などの生活習慣病を合併することが多く、さらには動脈硬化による脳梗塞・心筋梗塞の危険性も高いとされます。

Q10) 痛風発作にはどのような治療がありますか？

A10)通常は非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDs）やコルヒチンが使用されます。ただし腎臓が悪い方や、これらの薬にアレルギーがある方では使えないので、その場合はステロイド（飲み薬か関節注射など）を使用することが多いです。

Q11) 尿酸を下げる薬はどうなったら飲むべきでしょうか？

A11)アメリカリウマチ学会、ヨーロッパリウマチ学会の推奨では

1. 1. 1. 年に2回以上の頻回な痛風発作
      2. 痛風結節がある
      3. 慢性の関節症
      4. 腎結石がある

といった症例では尿酸降下薬の開始が推奨されています。また腎障害や高血圧、狭心症・心筋梗塞、若年（40歳以下）、尿酸値が非常に高い場合には、早めの尿酸降下薬の開始を考慮することも示されています。

• 医療従事者向け補足：

治療開始後の尿酸値の目標は6mg/dl以下ですが、痛風結節がある場合、慢性の関節症、頻回な発作の場合には5mg/dl以下がよりよいとされています。（2016年ヨーロッパリウマチ学会推奨基準より）

Q12) 痛風を予防する為に食生活で気を付ける点はありますか？

A12)アルコール（特にビールやスピリット）、清涼飲料水（甘味料の入った飲料）、肉、魚介類の過剰摂取は避けるべきとされています。逆に摂取したほうが良いものは、野菜や低脂肪食品です。またコーヒーは痛風発作を減らす可能性が示唆されています。減量と適度な運動の継続も重要なポイントです。

Q13) 骨粗しょう症について教えてください。

A13)骨粗しょう症とは、骨の強度（骨の強さ）が低くなり、骨折の危険性が増大する病気です。骨粗しょう症になると、特に背骨、太ももの付け根（大腿骨近位部）、手首などの骨折が増えます。そして骨粗しょう症による骨折（特に大腿骨近位部骨折）は脳卒中・認知症・高齢による衰弱に続いて、主要な寝たきりの原因となっています。背骨の骨折が多発すると脊柱変形（腰が曲がる）となり、日常生活に支障をきたすことがあります。

• 医療従事者向け補足：

大腿骨近位部骨折患者の10%が1年以内に死亡するという報告もあります。

Q14) 骨粗しょう症はどのような人がなりやすいのですか？

A14)骨粗しょう症は女性に多く、さらに年齢が高くなるにつれて増加し、70歳台の女性の約半数が骨粗しょう症（大腿骨近位部）とされています。女性、高齢以外に骨粗しょう症の危険が高くなるものとして、喫煙、過度な飲酒、糖尿病、慢性腎臓病、肝臓病、関節リウマチ、低体重（痩せすぎ）、薬剤（ステロイド）、親の骨折歴（特に大腿骨近位部骨折）が挙げられています。

Q15) 骨粗しょう症はどうやって診断しますか？

A15)大腿骨近位部骨折があるか、背骨の骨折（レントゲンで確認できる、症状のないものも含む）がある場合はそれだけで骨粗しょう症の診断となります。またそれ以外の箇所に骨折歴があり、骨密度が若年成人の平均値の80%未満の場合、さらには骨折がなくても骨密度が若年成人の平均値の70%以下の場合に骨粗しょう症の診断となります。骨密度は背骨と大腿骨近位部の両方とも測定することがよいとされています。

当院では背骨と大腿骨の骨密度をDXA法で測定しております

Q16) 骨粗しょう症の検査は何歳になったらやったらいいですか？

A16)骨粗しょう症の検査（骨密度の測定、同時に背骨のレントゲン）は女性なら65歳以上、男性は70歳以上の全員に勧められています。しかし、先に述べたような骨粗しょう症の危険が高くなる病気や薬剤使用があれば、年齢に関係なく勧められています。

Q17) ステロイドによる骨粗しょう症とはどういうものですか？

A17)ステロイドを長期で使用する方にとって骨粗しょう症は重要な副作用の一つです。ステロイドにより骨芽細胞という骨をつくる細胞の動きが抑えられ、破骨細胞という骨を壊す細胞の動きが活発になることが原因とされます。ステロイド長期服用によって30～50%の患者さんで骨折が起こると報告されています。現在日本ではステロイド性骨粗しょう症の管理・治療の指針が出されています。ステロイド投与中の患者さんでは、骨粗しょう症・骨折を防ぐために適切な骨粗しょう症の検査を行い、骨折の危険性が高いと判断された場合には速やかな治療が重要となります。

• 医療従事者向け補足：

日本におけるステロイド性骨粗しょう症の管理と治療ガイドライン2014年

Q18) 骨粗しょう症の予防・治療にはどのようなものがありますか？

A18)骨粗しょう症の予防には、適正体重の維持/やせすぎの防止、禁煙、過度の飲酒の制限、骨粗しょう症検診（女性は65歳以上・男性は70歳以上になったら全員）、転倒予防、ビタミンDの内服、運動療法（筋力増強、バランス訓練、歩行訓練など）があります。又、大腿骨近位部骨折の直接的原因の85%が転倒によるものと言われています。骨折を防ぐには、転倒⇒骨折という流れを防ぐための、多面的な予防が大切です。

骨粗しょう症の治療には、食事指導、運動療法、薬物治療の3つの柱があります。食事指導のポイントとしては、カルシウム700～800mg/日、ビタミンD 10～20μg/日、ビタミンK　250～300μg/日の摂取が目標とされています。運動療法としては、有酸素荷重運動、下肢筋力訓練（特に大腿四頭筋：週2～3回）、背筋筋力訓練、バランス訓練（片足立ち1分×3セット/日）、ウォーキング（30分/日または8000歩/日を週2～3日）などが挙げられます。薬物治療には内服薬、注射薬（皮下注射、血管内注射）があり、効果や副作用、性別・年齢によっても適切な薬剤が異なります。

Q19) 乾癬性関節炎ってどんな病気ですか？

A19)乾癬性関節炎とは、乾癬という皮膚の病気（尋常性乾癬など）に合併する関節炎のことで、乾癬の患者さんの25～30%に合併するという報告があります。乾癬性関節炎は典型的には乾癬という皮膚の病気が発症し、その後に関節炎が出現しますが、5～10%の患者さんでは関節炎を先に発症して、その後に乾癬が出現します。

乾癬性関節炎の特徴として、指先（DIP関節という手）の一番遠くにある関節の関節炎や、指炎（手や足の指がソーセージのように腫れ上がる）、腱付着部炎（アキレス腱の付着部の痛い、踵をついた時に痛いなど）、仙腸関節炎・脊椎炎（炎症性背部痛といわれる腰や臀部、背部の痛み）が挙げられます。これらの特徴はいずれも関節リウマチと異なるものです。

そもそも乾癬という皮膚の病気が、脂漏性湿疹などと言われて診断されていなかったり、乾癬による爪の病変が、爪白癬（水虫）として診断されていないことも多いのでは、とも言われています。乾癬は頭にのみ出ることや爪だけに出ることもあるので、注意深く診察しないと見逃すことがあります。

乾癬性関節炎と関節リウマチの治療は異なるため、両者を区別することは非常に重要です。関節リウマチと診断されている関節炎（特にリウマチ因子や抗CCP抗体が検出されない患者さん）の中には、この乾癬性関節炎が紛れている可能性があります。乾癬性関節炎の特徴である指先の関節炎、指炎、腱付着部炎、仙腸関節炎・脊椎炎がみられる患者さんや、頭皮を含めた皮膚、爪に何らかの異常がある患者さんは一度リウマチ膠原病科を受診されることをお勧めします。

また、乾癬で皮膚科に通院されている方で、関節の違和感があるという方は、当院の外来でも行っている関節の超音波検査などで関節炎がないか確かめていただくことをお勧めします。

Q20) 乾癬性関節炎の治療はどのようなものがありますか？

A20)非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDs）、抗リウマチ薬（DMARDs）、また症状に応じて生物学的製剤が使用されます。ステロイドの内服は関節リウマチと違って乾癬性関節炎では推奨されません。これは有効性が認められないことと、ステロイドの量を減らしていったときに膿疱性乾癬とよばれる重篤な乾癬の悪化をきたすことがあるためです。ステロイドの局所注射（関節内注射など）は有効で、膿疱性乾癬のような副作用はないとされています。乾癬性関節炎に有効な生物学的製剤は、関節炎だけでなく乾癬の皮膚症状自体にも有効です。

Q21) 炎症性背部痛ってなんですか？

A21)炎症性背部痛とは、腰椎捻挫（いわゆるぎっくり腰）や椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、骨粗鬆症・圧迫骨折などによる機械的、物理的な腰背部痛ではなく、炎症による痛みをきたすものを指します。

この炎症性背部痛は、乾癬性関節炎を含む脊椎関節炎とよばれる疾患群でしばしば認められ、これらの疾患を疑うきっかけになることがあります。

乾癬性関節炎を含む脊椎関節炎の患者さんでこの炎症性背部痛があると、仙腸関節や脊椎の炎症（それぞれ仙腸関節炎・脊椎炎といいます）がMRIで確認されることがあります。この状態を治療なしでほっておくと、炎症が続くことで背中や腰が硬くなり、背中が曲がらない、首が曲がらないなど日常生活に支障をきたすようになってしまいます。

この炎症性背部痛を疑う場合は、リウマチ・膠原病科を1度受診することをお勧めしています。

• 医療従事者向け補足：

この炎症性背部痛の基準としては、2009年にASAS（The Assessment of Spondyloarthritis International Society）が提唱したものが使われています。40歳未満での発症、緩徐発症、運動で軽快する、安静で軽快しない、夜間の痛み、の5項目のうち4項目以上を満たすと炎症性背部痛とされます。

Q22) レイノー現象とはどういうものでしょうか？

A22)レイノー現象とは、寒冷刺激や感情ストレスによって血管が過剰反応して、手や足の指先、耳や鼻先に色調変化をきたす現象です。通常の冷えとの違いは、見た目が境界明瞭であることです。典型的なレイノー現象は3つの色が時間をおって変化します。まずは血管攣縮（指先の血管が縮こまる）により白色になり、次に血流がうっ滞して青色になり、その後反応性に血管が拡張して赤色になります。（写真：レイノー現象の白色変化）

レイノー現象は決して珍しい疾患ではなく、一般的に人口の3～15%にいると言われており、女性に多く、20歳以下で発症することが多いとされています。ですが、レイノー現象全体の10～20%は膠原病の初発症状となると言われています。

レイノー現象には、基礎の病気がない原発性レイノー現象と、何らかの基礎の病気や原因がある二次性レイノー現象とがあります（膠原病に合併するレイノー現象は二次性レイノー現象に入ります）。

• 医療従事者向け補足：

原発性レイノー現象とは以下をすべて満たすものを指します。

• 20歳以下の発症
• 左右対称性
• 指先の潰瘍・壊疽がない
• 毛細血管拡張がない
• 抗核抗体が陰性
• 赤血球沈降速度が正常

 一つでも当てはまらない項目がある場合は、二次性レイノー現象の可能性があります。

二次性レイノー現象の原因としては、膠原病の他に、血液疾患・悪性腫瘍、内分泌疾患（甲状腺機能低下症）、血管異常（胸郭出口症候群、動脈硬化、塞栓症、バージャー病）、神経性（手根管症候群、偏頭痛）、職業・環境因子（振動、凍傷、感情ストレス）、薬剤性（交感神経作動薬、抗がん剤、コカイン、ニコチン、エルゴタミン、ポリ塩化ビニル）などが挙げられます。

Q23) レイノー現象は膠原病と関係があると聞いたのですが本当ですか？

A23)レイノー現象全体の10～20%は膠原病の初発症状といわれています。レイノー現象を合併しやすい膠原病としては、全身性強皮症（90%でレイノー現象あり）、混合性結合組織病（85%）、シェーグレン症候群（33%）、全身性エリテマトーデス（10～45%）、多発性筋炎/皮膚筋炎（20%）、関節リウマチ（10～15%）などがあげられます。

レイノー現象が原発性か、二次性かを区別することは非常に重要ですので、レイノー現象かな？という手や足の指先の色調変化がある場合には、リウマチ膠原病科の受診をお勧めしています。

Q24) 検査で抗核抗体が陽性と言われましたが、膠原病でしょうか？

A24)抗核抗体とは体の細胞の中の核と呼ばれる部分に対する抗体のことを指します。抗核抗体は、陽性かどうか、陽性の場合はその測定値（力価）が重要です。

膠原病の中には、抗核抗体が陽性になりやすいもの（つまり診断に有用なもの）、必ず陽性になるもの（診断に必要なもの）、あまり陽性にならないもの（診断に有用でないもの）があります。さらには健常者の中でも抗核抗体が陽性になる方がいらっしゃいます。健常者における抗核抗体の陽性率は、抗核抗体の測定値（力価）によって異なり、40倍以上では20～30%、80倍以上では10～12%、160倍以上で5%、320倍以上で3%とされています。

膠原病以外にも感染症やその他の病気でも陽性になることもありますし、健常者でも抗核抗体が陽性になることがあります。抗核抗体陽性に加えて何かしらの症状がある場合や、症状がなくても抗核抗体の測定値（力価）が高い（160倍以上）の場合は、一度リウマチ膠原病科の受診をお勧めしています。

• 医療従事者向け補足：

 膠原病・膠原病類似疾患のなかで抗核抗体が陽性になりやすい疾患としては、全身性エリテマトーデス（99～100%で抗核抗体陽性）、全身性強皮症（97%）、多発性筋炎/皮膚筋炎（40～80%）、シェーグレン症候群（48～96%）があります。また抗核抗体が診断に必要な疾患には、薬剤誘発性ループス（100%）、混合性結合組織病（100%）などがあります。抗核抗体が診断に有用でない疾患としては、円板状ループス、繊維筋痛症、関節リウマチ、脊椎関節炎、血管炎、リウマチ性多発筋痛症、ベーチェット病などがあります。感染症や他の病気でも抗核抗体が陽性になることがあります。このように膠原病の中にも抗核抗体が陽性になるもの、ならないものがあります。

Q25) 熱が続いていますが病院に行っても原因がわからないと言われました。どんな病気が考えられますか？

A25)原因のわからない発熱には、明らかな原因が分からないものの3週間以内に熱が下がるものと、いわゆる3週間以上発熱がつづく不明熱があります。前者の方は、例えばインフルエンザを含むウイルス感染症などでも起こることがあり、診断がつかなくても自然に改善するため基本的には問題がありません（ただし3週間以上続かなくても周期的に発熱を起こす稀な疾患はあります）。不明熱というのは、古典的な定義では「38.3℃を超す体温が3週間以上続き、3回の外来診察または3日間以上の入院検査でも原因が不明であるもと」とされています。

不明熱には大きく分けて、感染症、膠原病/炎症性疾患、悪性腫瘍、その他（薬剤熱、アルコール性肝炎、炎症性腸疾患、深部静脈血栓症など）があります。様々な検査をしても、30～50%の方では診断がつかないとも報告されています。しかしながら診断がつかなかった不明熱の方の予後は基本的に良好であるとされています。

このように不明熱の原因は一つの分野に収まらずに非常に多岐にわたります。系統的な診察と適切な検査が診断のポイントとなります。当院のリウマチ膠原病科では、不明熱の診療にもあたっております。

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